职工医保、城乡居民医保特殊病门诊政策汇总
一、特殊病种范围
A类病种:恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症
B类病种:高血压病3期、脑血管意外并偏瘫、风心病、肺心病、糖尿病、肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠心病、慢性肾功能不全
C类病种:血小板减少性紫癜、慢性活动性肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性病
二、初次申请或变更病种需提供的资料
1、住院病历(包括住院病历火博HB体育、入院记录、出院记录、医嘱记录单及相关的检查化验单),每页加盖医院病案管理部门公章。糖尿病还需提供血糖检测表。
2、身份证复印件、医保本或卡复印件。
三、续评需提供的资料:
1、定点药店者需提供一个待遇期内近半年购药电脑小票、结算单、处方(需详细注明药物名称、剂量及用法),每年至少一次医院就诊记录且有必要的检查记录。
2、定点在医院者需提供门诊病历原件(特门专用病历),需有详细的就诊开药记录及必要的检查报告。
3、糖尿病:血糖、肝肾功能检查
浸润性肺结核:3个月内检查单(X片报告单)
慢性活动性肝炎:如已享受待遇3年,肝功能指标正常者,原则上停止申报(申请表上注明初次享受待遇时间);3年内的正常上报
慢性肾功能不全:肝肾功能
冠脉支架术后一年改冠心病只需提供支架手术记录。
4、续评人员除了病情需要外,不必要重复检查,如肌电图、彩超、冠脉造影、眼底造影等并发症检查。
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申报时间:
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职工医保:每年3、9月的1-20日
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各区县居民医保:每年11月中下旬
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尿毒症、器官移植术后病人出院以后随时办理
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待遇标准:
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待遇享受期:衡阳市职工医保A类病种3年(尿毒症1年)、B类病种2年、C类病种1年;其他区县职工及居民医保所有病种1年。
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费用限额范围内自付比例:
A、职工医保:在职自付25%、退休自付20%
尿毒症、器官移植术后在职自付17%、退休自付12%。
B、居民医保:自付40%,尿毒症自付25%
3、所定年度医疗费用平均按月使用,不超额、不结转(血友病的输血费用除外)。
4、患有多种疾病,只可申请一个病种。
5、衡阳市职工医保特殊病种病人在待遇享受期内因病住院,停止享受特门待遇,出院三个月后自行恢复,出院当月不计。如5月份出院,6、7、8月份停止享受特门待遇,9月份自行恢复。但如果9月份正值待遇到期,必须申请续评,不能自行恢复。(A类病种出院自行恢复)
其他区县职工医保、居民医保待遇享受其内因病住院,则停止享受特门待遇,需重新申报。(尿毒症门诊规律透析治疗、恶性肿瘤、精神病、器官移植抗排斥治疗除外)
特殊病种门诊医疗费用控制标准表
序号 |
疾病名称 |
包干费用(元/年) |
序号 |
疾病名称 |
包干费用(元/年) |
1 |
高血压3期 |
2600元/年 |
15 |
慢性活动型肝炎 |
3600元/年 |
2 |
冠心病 |
2600元/年 |
16 |
帕金森氏综合症 |
3600元/年 |
3 |
风、肺心病 |
2600元/年 |
17 |
浸润性肺结核 |
1800元/年 |
4 |
器官肾移植术后 |
3800元/月 |
18 |
中枢神经系统脱髓鞘疾病 |
4000元/年 |
5 |
肝硬化 |
4000元/年 |
19 |
垂体瘤 |
4000元/年 |
6 |
糖尿病(胰) |
4000元/年 |
20 |
癫痫 |
80元/月 |
7 |
系统性红斑狼疮 |
3500元/年 |
21 |
慢性心力衰竭 |
3000元/年 |
8 |
精神分裂症 |
1200元/年 |
22 |
痴呆 |
2000元/年 |
9 |
再生障碍性贫血 |
4000元/年 |
23 |
泛发型银屑病 |
2000元/年 |
10 |
血小板减少性紫癜 |
2400元/年 |
24 |
血友病 |
输血费用 |
11 |
类风湿性关节炎 |
2400元/年 |
25 |
脑血管意外并偏瘫 |
3600元/年 |
12 |
恶性肿瘤 |
4000元/年 |
26 |
冠脉支架术后1年 |
3600元/年 |
13 |
尿毒症规律透析及综合治疗 |
45000元/年 |
27 |
肾功能不全 |
1000元/月 |
14 |
糖尿病(非胰) |
2600元/年 |
28 |
克隆病 |
4000元/年 |
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